Anti-reflux gastrointestinal reconstruction techniques after laparoscopic proximal gastrectomy / 中华胃肠外科杂志

Laparoscopic techniques are more and more poplular in proximal gastrectomy. The traditional esophagogastric anastomosis may lead to severe reflux esophagitis after surgery, affecting patient's quality of life. In recent years, multiple methods of digestive tract reconstruction after laparoscopic proximal gastrectomy capable of resisting reflux have been applied to the clinic. Combining the results of the latest clinical studies and our clinical experience, we elaborate the views on digestive tract reconstruction after laparoscopic proximal gastrectomy. Esophagogastric anastomosis (posterior esophagogastric anastomosis, anterior esophagogastric anastomosis, gastric tube reconstruction, lateral esophagogastric anastomosis, Kamikawa anastomosis and modified Kamikawa anastomosis, etc.) and esophagojejunal anastomosis (interposition jejunum, interposition jejunum with pouch, and double-channel anastomosis, etc.) are mainly discussed. Of course, the anti-reflux mechanisms of different surgical procedures are not the same, the anti-reflux effects are variable, and the surgical difficulties under laparoscopy are also different. Therefore, how to choose a rational reconstruction method after proximal gastrectomy needs to be comprehensively considered based on patient's own situation and technical level of the surgeons.

Efecto del bypass en la esofagitis erosiva en pacientes con obesidad mórbida / Effects of gastric bypass on erosive esophagitis in obese subjects

Background: Obesity is an important risk for pathological gastroesophageal reflux. Aim: To assess the effects of gastric bypass on obese subjects with erosive esophagitis. Patients and methods: Sixty two morbid obese subjects (aged 16 to 70 years, 41 females) with erosive esophagitis at the moment of surgery were studied. These patients were subjected to a gastric bypass with gastric resection. They were followed with upper gastrointestinal endoscopy every one year, looking for the presence of erosions or ulcers in the distal esophagus. Results: The mean follow up period was 21 months. Prior to surgery all patients had heartburn or regurgitation and at two years after surgery, 97% were asymptomatic. Esophagitis was found in 97 and 6.5% before and after surgery, respectively. Two patients had an esophageal ulcer, that healed on follow up endoscopy. There was a 72% reduction of overweight on late follow up. Conclusions: Gastric bypass is effective to control pathological gastroesophageal reflux in patients with morbid obesity.

Aspectos atuais da abordagem da esofagite de refluxo complicada em crianças e adolescentes / Management of severe reflux esophagitis in children: current aspects

A esofagite é uma das principais complicações da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) em crianças e adolescentes e, quanto maior sua gravidade, maior a dificuldade de tratamento. O relaxamento transitório e inadequado do esfíncter esofágico infe- rior é o principal mecanismo etiopatogênico da DRGE e a presença de ácido é fator essencial para a ocorrência das lesões esofágicas. O surgimento dos inibidores de bomba de prótons (IBP) revolucionou o tratamento das doenças cloridopépticas e a supressão farmacológica da secreção ácida gástrica com estas drogas passou a ser a terapêutica de escolha para a esofagite de refluxo. Os achados endoscópicos de erosões e/ou ulcerações na mucosa esofágica caracterizam esofagite de refluxo complicada, cujo tratamento torna-se mais complexo, em virtude da dificulda- de de cicatrização das lesões, maior risco de complicações, pequena resposta ao uso dos antagonistas dos receptores H2 da histamina e necessidade de manutenção a longo prazo para evitar recidiva da doença. Embora o omeprazol seja usado há mais de 15 anos na população pediátrica, ainda há escassez de dados na literatura quanto ao manejo ideal da esofagite péptica complicada e quanto à dose efetiva desta droga para uso nestes pacientes. Estudos pediátricos, até o momento, mostram ampla varia- ção da dose do omeprazol e sugerem monitoração mais precisa do tratamento clínico da esofagite de refluxo infantil, principal- mente através da pHmetria esofágica de 24 horas. A cirurgia anti- refluxo apresenta altas taxas de morbidade e insucesso após o procedimento e deve ser reservada somente para os casos refra- tários ao tratamento clínico otimizado.

Esophagitis is the main complication of gastroesophageal reflux disease (GERO) in children and the treatment is very difficult. Transient relaxations of lower esophageal sphincter are the princi- pal ethyopathogenic mechanism of GERO, with acid as one of the factors that takes to esophageal erosions. The blockage of gastric acid secretion by proton pump inhibitors (PPI) revolutionized the treatment of peptic esophagitis and becomes the therapy of choice. Endoscopic features of esophageal erosions and ulcerations characterize severe reflux esophagitis and the management may be more oriented because of severe grades of esophageal lesions, poor outcome, no response to H2-receptor antagonists and prolonged use of PPI. Oespite of omeprazole use for more than 15 years in pediatric population, there are few data about the ideal management for severe reflux esophagitis and about the effective omeprazole dosage in children. Pediatric studies show wide variation of the omeprazole dosage and recommend optimized medical therapy, including continuous esophageal pH monitoring. Antireflux surgery is attended by a high morbidity and failure rate and remain the treatment of choice only for refractory cases.

Estrechez esofágica por reflujo gastroesofágico / Esophageal stricture for gastroesophageal reflux

Se presenta el caso de una paciente femenina de 15 años de edad que fue referida con diagnóstico de acalasia esofágica en malas condiciones generales y nutricionales, fue ingresada para estudios complementarios y se descubre estrechez esofágica por reflujo; se mejoran sus condiciones generales y se efectúan dilataciones endoscópicas hasta resolver la disfagia yposteriormente se le realiza fundoplicatura laparoscópica. Luego de dos años de seguimiento se encuentra con buena evolución. Se discuten las alternativas de tratamiento

Complicaciones de la cirugía antirreflujo (IMSS, 1998) / Complications of antireflux surgery during 1998 (IMSS)

Introducción: en 1965 Nissen y Rosetti propusieron una modificación a la técnica descrita por Nissen en 1956, que consistía en la funduplicación usando la superficie anterior del estómago, sin embargo las modificaciones se vinieron a dar hasta que se logró conocer la anatomía y fisiología de la unión esofagogástrica. Objetivos: revisar los expedientes de todos los pacientes operados de cirugía antirreflujo con técnica de Nissen en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional "M. Avila Camacho" durante enero a diciembre de 1998, con el fin de evaluar sus complicaciones, estudiando variables como edad, sexo, tipo de cirugía y tiempo de presentación de las mismas. Resultados: durante el periodo en estudio se efectuaron 55 procedimientos antirreflujo, los cuales correspondieron: Nissen 49, Nissen Rosetti 2 y Toupet 4. De éstos, se estudiaron las complicaciones de la técnica de Nissen debido a que es el grupo más significativo por el número de procedimientos realizados. Las dividimos en transoperatorias que fueron 3 que correspondieron 1 a perforación esofágica, 1 a perforación del fondo gástrico, 1 a esplenectomía y en posoperatorias que fueron evisceración en 4 pacientes, 1 distensión gástrica aguda, resueltas de forma quirúrgica. Síntomas secundarios a la cirugía se presentaron en los siguientes pacientes: disfagia 13 (26.53 por ciento), distensión gástrica 3 (6.12 por ciento), incapacidad para eructar y vomitar 4 (8.16 por ciento), dolor epigástrico 5 (10.20 por ciento), distensión y flatulencia 9 (18.36 por ciento), sin presentarse recidiva del reflujo en ninguno. La mortalidad se presentó en 2 (4.08 por ciento) pacientes por mediastinitis y choque séptico. En 25 (51.02 por ciento) el efecto antirreflujo fue inmediato y sin otros síntomas. A los seis meses de operados 96 por ciento de los pacientes se encontraba asintomático.Se concluye que existen complicaciones en los procedimientos antirreflujo, que se debe realizar un protocolo preoperatorio completo que incluya estudios tales como serie esófago-gastro-duodenal, manometría esofágica, pH metría de 24 h, endoscopia, tránsito esofágico, vaciamiento gástrico, videoesofagograma, endosonografía esofágica y tomografía computada para decidir de esta manera el procedimiento adecuado, que es necesario identificar más tempranamente las complicaciones graves transoperatorias y que es necesario realizar endoscopia de control a los seis meses posteriores al procedimiento para evaluar los resultados.

Fundoplicatura de Nissen laparoscópica versus convencional / Nissen's laparoscopic fundoplication versus conventional

La fundoplicatura de Nissen laparoscópica (FPNL) debe igualar los resultados inmediatos de la fundoplicatura de Nissen convencional (FPNC) para conseguir su aceptación en el ambiente quirúrgico nacional. El objetivo de esta publicación es comparar los índices de morbimortalidad de la FPN hecha con los accesos mencionados. Se compara un grupo de 53 FPNL de un total 70 pacientes operados desde 1993, con 77 FPNC elegidos aleatoriamente de 250 pacientes operados desde 1976. En ambos grupos se incluyeron pacientes con RGEP y esofagitis de reflujo, c/s Barret no complicado, c/s hernia hiatal axial (HH) pequeña y c/s colelitiasis asociada, descartando las HH medianas, grandes y paraesofágicas y los Barret complicados y los asociados a enfermedad ulcerosa gastroduodenal. Todos los pacientes de ambos grupos tenían RGEP y esofagitis de reflujo demostrada con fracaso del tratamiento médico; asociado a Barret en 16 pacientes (30,1 por ciento), a HH en 5 pacientes (9,4 por ciento) y a colelitiasis en 29 pacientes (54,7 por ciento) en la FPNL, y a Barret en 6 pacientes (7,8 por ciento), a HH axial en 9 pacientes (11,7 por ciento y a colelitiasis en 50 pacientes (64,9 por ciento) en la FPNC. A todos se les practicó una operación de Nissen de 180º, agregándose una colecistectomía en 50 casos de FPNC y en 29 casos de FPNL. En el caso de cirugía laparoscópica se convirtieron 2 pacientes (3,8 por ciento). Observamos una morbilidad del 1,3 por ciento en cirugía abierta, y del 5,7 por ciento en la cirugía laparoscópica. No hubo mortalidad

Cirugía laparoscópica antirreflujo: análisis comparativo de sus resultados / Laparoscopic antirreflux surgery

Antecedentes: La cirugía antirreflujo es una alternativa válida en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (E.R.G.E.) y la vía de abordaje laparoscópica parecería ser la ideal en la mayoría de los casos que tienen indicación de cirugía. Objetivos: 1) Demostrar que la cirugía antirreflujo laparoscópica (C.A.L.) es tan efectiva como la realizada por vía convencional. 2) Dividir nuestra serie en dos grupos: A, esofagitis grado I, II, III. B, esofagitis grado IV y/o Barrett. Comparar resultados, presuponiendo que en el grupo A tienen que ser superiores por no presentar lesiones crónicas de reflujo. Lugar de aplicación: Centro público terciario de referencia. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población y métodos: Desde enero de 1994 hasta julio de 1998 se practicó abordaje laparoscópico para realizar una cirugía antirreflujo a 53 pacientes con diagnóstico de E.R.G.E. Pertenecían al grupo A, 31 y al grupo B, 22. Los 45/53 casos en quienes se completó tratamiento por vía laparoscópica fueron evaluados con control clínico, radiológico, endoscópico y anatomopatológico, con un promedio tiempo de seguimiento de 13,4 meses. El grupo control se obtuvo sumando resultados publicados por 8 autores de prestigio que realizaron valvuloplastia "floppy" Nissen, abierta, 1036 casos, con seguimiento superior a los cinco años. Resultados y conclusiones: 1) La ausencia de reflujo patológico fue confirmada en 41/45 casos de C.A.L., 91,1 por ciento, sin mortalidad operatoria. La recopilación/control, demostró éxito antirreflujo en 928/1036 pacientes, 89,6 por ciento. No existe diferencia significativa. La C.A.L. es hasta el momento tan eficiente como la cirugía convencional. Se requiere un mínimo de cinco años de seguimiento para confirmar esta aseveración. 2) En el grupo A, 31 casos, las conversiones fueron tres, 9,7 por ciento y el éxito antirreflujo del 96,4 por ciento, 27/28 pacientes. En el grupo B se convirtieron 5/22 casos, 22,7 por ciento y no se evidenció patología de reflujo en el seguimiento en 14/17 pacientes, 82,4 por ciento. No existen diferencias significativas; en porcentajes los resultados impresionan importantes, pero aunque marcan una tendencia son poco relevantes en valores absolutos. Se necesitaría un mayor número de casos para demostrar mejores resultados en las esofagitis menos severas

Diversión duodenal total: una opción quirúrgica en pacientes con ERGE complicada / Total duodenal diversion: surgical option in patients with complicated GERD

Una de las indicaciones de cirugía en pacientes con ERGE dice relación con las complicaciones de esta enfermedad (úlcera esofágica, estenosis y metaplasia de Barret) y la recidiva quirúrgica. Las técnicas que se han utilizado para este efecto son múltiples y variadas, y con resultados variables. Una de ellas es la diversión duodenal total (DDT). Los objetivos de este trabajo son: describir la técnica y sus características, y mostrar nuestros resultados con su aplicación. Se trata de un estudio prospectivo y descriptivo de una serie de 6 casos (4 hombres y 2 mujeres, con una edad promedio de 46,3 años), que fueron valorados a través de un cuestionario de síntomas, endoscopia y biopsia esofágica, esofagograma con bario, mamometría y pHmetría esofágica de 24 h. Las indicaciones para realizar esta técnica fueron ERGE con esofagitis erosiva asociada a grave trastorno motor del cuerpo esofágico (4 casos-67 por ciento) y ERGE con esófago de Barret (2 casos-33 por ciento). Después de realizada la cirugía los pacientes se han controlado en los meses 1, 3, 6, 12, 24 y 36 del postoperatorio, momentos en los que se aplicó el mismo cuestionario de síntomas, estudio radiológico, endoscopia, manometría y pHmetría esofágica. El seguimiento promedio de la serie es de 16 meses (mínimo 4 y máximo 40 meses). El análisis de los datos se realizó mediante test exacto de Fisher para variables dicotómicas y t-test para las variables continuas. El procedimiento quirúrgico fue bien tolerado por todos los pacientes. Al comparar la sintomatología pre y postoperatoria se pudo constatar una disminución notable en la frecuencia de aparición o desaparición de éstos, y al cotejar las pHmetrías pre y postoperatorias se pudo constatar la variación a la normalidad absoluta de todos los parámetros de análisis computacional utilizados

Tratamiento laparoscópico de la enfermedad de reflujo gastro-esofágico (ERGE) / Laparoscopic treatment of gastro-esophagic reflux disease

Antecedentes: El aumento de la frecuencia de presentación de la ERGE, y el avance de los conocimientos de su fisiopatología otorgan a la cirugía antirreflujo un rol importante en su tratamiento. Desde 1991 se incorpora la vía laparoscópica, con la que se lograrían resultados similares con menor tiempo de internación. Material y métodos: Entre junio de 1995 y febrero de 1997 se operaron 37 pacientes (21 mujeres) de ERGE por vía laparoscópica, la edad promedio fue de 59,1 años. El tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 10,8 años, período en el cual recibieron tratamiento médico, 30 enfermos presentaban hernia hiatal y 7 tenían esclerodermia. Todos fueron estudiados con SEGD, VEDA y manometría esofágica que mostró un EEI hipotensivo y en 7 ausencia de peristaltismo distal, característico de la esclerodermia. A 21 (57 por ciento) se les realizó pHmetría de 24 hs. Se realizaron 8 operaciones de Nissen-Rossetti, 22 de Nissen y 7 de Toupet. Se procedió al cierre sistemático del hiato esofágico en todos aquellos en que se encontraba dilatado. Resultados: tiempo operatorio y de internación: 160 min y 55 hs de promedio respectivamente. En 4 casos (10,8 por ciento) se convirtió a abdomen abierto. A 9,3 meses (2-23 m) de seguimiento, 29 pacientes (88 por ciento) presentan muy buena evolución, 4 pac. (12 por ciento) refirieron pirosis ocasional (todos con esclerodermia). Se realizó manometría postoperatoria en 22 pac. (59 por ciento), la que mostró recuperación de la presión del EEI. Conclusiones: Se puede reproducir la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica con resultados iniciales similares a los obtenidos por laparotomía, con menor tiempo de internación. Se requiere experiencia en cirugía laparoscópica de avanzada y conocimientos actualizados de la fisiopatología de la ERGE

Avaliaçäo em pacientes submetidos a cirurgia tipo Lind utilizando o Visick / An analysis of the patients operated of Lind surgery using the Visick criteria

Foram analisados 25 pacientes ( 16 homens e 9 mulheres ) residentes na grande Florianópolis, com diagnóstico de esofagite de refluxo e hérnia hiatal, submetidos à fundoplicatura tipo Lind no Hospital Governador Celso Ramos no período entre 1983 a 1994...

Tratamento videolaparoscópico da esofagite de refluxo pela técnica "mista" (Nissen modificada) / Videolaparoscopic treatment of reflux esophagitis using \"mixed\" technique (Nissen modified technique)

Apresentam-se resultados iniciais com a aplicaçao clínica, em 41 pacientes, de técnica operatória de esofagogastrofundoplicatura laparoscópica, a técnica "mista". Considerada como variante da fundoplicatura total, permite bons resultados na contençao do refluxo gastresofagiano. Todos os pacientes foram reavaliados após período que variou de um a 12 meses, demostrando que a queixa original de azia desapareceu em todos os casos e que 87,8 por cento encontravam-se satisfeitos com os resultados obtidos. Os 12,2 por cento restantes apresentavam queixas leves, que apesar de investigadas nao exigiram qualquer tratamento complementar.

Revision actualizada del tratamiento de la esofagitis por reflujo y de sus complicaciones / Treatment of reflux esophagitis and its complications

Se presenta la revisión actualizada de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, usando la clasificación clásica de la esofagitis por grados y mediante la endoscopia y la biopsiarelacionar los aspectos macroscopicos con los microscopicos. Luego en tratamiento se señala las modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico, segun el grado de esofagitis haciendo especial enfasis en los casos del lactante , la gestante y el anciano. Si el paciente con esofagitis de reflujo evoluciona negativamente a pesar de un buen tratamiento, se indica el tratamiento quirurgico (operación antireflujo) actualmente se usa la via laparoscópica. En cuanto a las complicaciones puede ocurrir que en la esofagitis grado III a ulcera(s) al reepitelizarse lo hagan con epitelio cilindrico-ulcera de Barret. La estenosis (grado IV) previa endoscopia y biopsia si procede la dilatación se hace en forma progresiva (sonda de Savary G.) o el tratamiento quirurgico (reseccion de la zona estenosada). La otra complicación es el esofago de Barrett, en este caso la metaplasia (lesión premaligna) debe ser controlada, con energico tratamiento médico; con rayos laser y/o resección quirurgica. Sabemos que la displasia y cáncer guardan relación, y si la displasia es de alto grado debera indicarse la esofaguectomia y segun estudios mostrados en el ultimo Congreso Mundial de Gastroenterología 1994, la citometria de flujo es un indicador de mucho valor, ya que indica en gran porcentaje cancer intramucoso, cuando la endoscopía, biopsia y citología aun no lo detectan

Reoperaciones en esofagitis por fracaso de cirugía antirreflujo previa / Re-operation in esophagitis due to failure of previous anti-reflux surgery

Se analizan 8 pacientes operados con esofagitis por fracaso de cirugía antirreflujo previa. La edad promedio fue de 49 años (margen 33 a 64 años), 5 hombres y 3 mujeres. Las indicaciones de las reoperaciones fue el fracaso del tratamiento médico y las complicaciones de la esofagitis. Las técnicas usadas fueron: Nissen con y sin VCC (3 casos), operación de Merendino (1 caso), exclusión duodenal (3 casos), esófago gastrectomía proximal (1 caso). Mortalidad inmediata: 1 caso (necrosis gástrica post Nissen-VSS). Los resultados fueron catalogados de excelentes y buenos: 5 casos. Fracasos: 3 casos (incluye el paciente fallecido). Se plantean alternativas de manejo quirúrgico destacándose los buenos resultados obtenidos con la exclusión duodenal

Resultados obtidos com o uso da cirurgia de Lind na prevencao ou tratamento da hernia hiatal e esofagite de refluxo / Results obtained with the use of the Lind's Surgery in the prevention or treatment of the hiatal hernia and peptic esophagitis

Foram analisados os resultados tardios obtidos com a cirurgia de LIND em 68 pacientes operados nos Hospitais Universitario e de Florianopolis/SC no periodo de 1983/93. Do total 34 por cento dos pacientes jamais retornaram para acompanhamento, 66 por cento fizeram acompanhamento esporadico, e destes, 23,5 por cento retornaram atraves da "busca ativa". Em 70 por cento dos casos havia mais de uma afeccao presente, sendo a ulcera peptica com 67,6 por cento e colecistopatia com 13,2 por cento as mais frequentes. A cirurgia de LIND foi realizada de forma isolada em somente 5,8 por cento dos casos, nos demais esteve associada a vagotomia em 54,8 por cento , a gastrectomia parcial em 30,8 por cento , a colecistectomia e cirurgia de HELLER em 14,7 por cento dos casos. Os indices de recidiva de hernia hiatal e esofagite de refluxo foram respectivamente 5,9 por cento e 14,7 por cento . No acompanhamento destes pacientes e fundamental a realizacao de endoscopia digestiva alta mesmo nos assintomaticos, ja que 7,7 por cento destes pacientes apresentam esofagite. O grau de satisfacao da cirurgia foi determinado baseado nos criterios de Visick, sendo que em 61,5 por cento dos casos o resultado foi considerado satisfatorio e em 38,5 por cento insatisfatorio.

Indicaciones y resultados del empleo de la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux en patología gástrica benigna / Indications and results of Roux-en-Y gastrojejunoanastomosis in benign gastric pathology

Se presenta el uso de la resección gástrica con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux para derivación del contenido intestinal en 61 pacientes con patología esofagogástrica benigna; 39 de ellos con úlcera péptica menores de 40 años; en 7 pacientes con esofagogastritis alcalina postoperatoria y en 15 pacientes con esofagitis severa (úlcera o estenosis), se agregó una cirugía antirreflujo. Los pacientes fueron estudiados con endoscopias, radiología, manometría y cintigrafía, según su patología de base. La mortalidad postoperatoria fue de 1,6% y la morbilidad fue de 13,1%. En el seguimiento, 59 pacientes están en la categoría I-II de la clasificación de Visick y 2 de ellos en Visick III por diarrea postoperatoria moderada. Se discuten las indicaciones y resultados obtenidos en la literatura con el uso de esta técnica

Fundoplication: a simplified technique for mobilizing the gastric fundus under difficult conditions

É apresentada uma simplificaçäo técnica para facilitar a liberaçäo do fundo gástrico, tempo fundamental para o tratamento da esofagite de refluxo. Em alguns pacientes este procedimento é muito dificil ou impossível, a saber: 1. grandes obesos; 2. de grande porte físico, com o baço retrosposto; 3. com operaçöes ou processos inflamatórios anteriores, com o baço fixo no espaço subdiafragmático. Desta forma, através desta manobra, consegue-se liberar o fundo gástrico e parte proximal da grande curvatura, ganhando-se extensäo suficiente para ser realizada uma fundoplicatura eficiente e segura

Hiatoplastias: correlacöes clínicas de achados experimentais / Hiatoplasty: clinic correlations to experimental findings

A eficácia das hiatoplastias é avaliada clinicamente por estudo em que os autores fixam, no intra-operatório, grampos metálicos nos braços do pilar diafragmático medial, antes da realizaçäo da hiatoplastia, em dez pacientes portadores de hérnia de hiato e esofagite de refluxo, tratados pela técnica de Lind. Através de exames radiográficos realizados no sexagésimo dia pós-operatório, conclui-se que as jhiatoplastias mantêm aproximadas as estruturas musculares suturadas entre si